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2013安医患者首次评估及意外评估

发布时间:

安县人民医院住院病人首次护理评估表
科室: 床号: 住院号: ℃; 脉搏 ②嗜睡 ②急诊; 姓名: 次/分; 呼吸 ③意识模糊 入院形式: ④浅昏迷 ①步入 性别: 次/分; 血压 ⑤深昏迷 ②扶入 年龄: / ⑥其他 ④平车 ) ④恐惧 ③黄染 ⑤其他 ④其他( ) ) ) ) ) ) ) ③不能自理 ( ) ) ②有( ②有( ②一般 ③无人照顾 ) ) ) ) mmHg 生命体征:体温 意识状态:①清醒 入院方式:①平诊 过敏药物或食物:①否 情 面 饮 皮 排 睡 活 绪: ①正常 色: ①正常 食: ①正常 肤: ①正常 泄: 大便 ①正常 小便 ①正常 眠: ①正常 动: ①正常

③轮椅

②不详 ②紧张 ②苍白 ②异常( ②异常(

③有( ③焦虑

②异常( ②异常( ②异常( ②异常( ②困难( ②部分自理 ②有( ②有(

沟通能力:①良好 自理能力:①完全自理 手术外伤史:①无 既往病史: ①否 家族遗传及传染病史:①否 阳性体征:①无 亲属态度:①关心 病史提供者: 记录时间: 年 月







护士签名:

为提高首次患者护理评估正确率,以更加规范、安全和提供适宜的护理,特增补 住院病人首次护理评估表, 请从 2013.11.7 开始执行(表格科室自行打印在患者 意外危险评估单后面) 。

患者护理意外事件危险因素评估及相关告知记录单
科室:
项 目 感觉(一) 潮湿(二) 活动力(三) 移动力(四) 营养(五)

床号:

住院号:

姓名:

性别:

年龄:


摩擦力和 评 估

表 1:Braden 压疮危险因素评估表
剪切力(六) 总分 有 完全 非常 轻度 未受 持续 标 受限 受限 受限 损 潮湿 准 1 评 分 2 3 4 1 2 3 4 1 潮湿 有时 很少 限制 潮湿 潮湿 卧床 可以 坐椅 子 偶尔 经常 行走 行走 完全 无法 移动 严重 轻度 未受 非常 受限 受限 限 差 可能 不足 足够 够 非常 有 好 问题 潜 在 问 题 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 无 明 显 问 题 3

备注:Braden 压疮评分分数赿低危险性赿大,评分≤18 分者提示轻度危险,应至少 1 次/ 周 评估,并床旁警示; ≤15 分者为中度危险, 应启用专项管理记录。 启用专项护理管理及时间:

表 2:住院患者意外事件危险因素评估表
□坠床/跌倒 项目 年龄 意识 感觉 精神 行动 药物 既往史 其它 □走失 □自杀 病情 >75 岁或<10 岁 认知异常或既往认知异常 听力、视觉异常 躁动、燥狂 重度抑郁、焦虑 需要协助(人或物) 使用(利尿剂、镇痛剂、镇静剂、降压药、降糖药等) 有晕厥、跌倒、坠床、自伤史 □其它: 记分 1 3 1 4 4 1 1 1 1 得分

备注:住院患者危险因素评估表总分 0~17 分,分数赿高危险性赿大。总分≥2 者为重点关 注人群,应在护嘱单中警醒提示和床旁班班交接;总分≥4 者应启用专项管理记录。 启用专项护理管理及时间:

表 3:特殊评估、入院介绍和特别指导
特殊评估: 其它: 入院介绍: □病室环境 □医人员 □入院须知 □探视制度 □住院环境控烟 □防坠床/跌倒 □防走失 □防自杀 □使用床栏保护 □约束带保护 □离院须知 □新农合事项 □膳食 □安全教育 □糖尿病 □过敏: □院外带入管道:

□相关权利义务告知 特别指导: □其它:

□24 小时留陪伴

□高危压疮

首诊责任护士签名: 上级责任护士抽检签名:

年 年

月 月

日 日

时 时



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